【意义】

国家医疗保障基金是老百姓的“救命钱”，事关广大人民群众的切身利益。受管理体制不健全、监督制约不完备等因素影响，本是老百姓“救命钱”的医保基金，却成为某些村医的“唐僧肉”。检察机关紧盯公共医疗体系末端医保领域，从村卫生室医保诈骗的个案出发，构建大数据法律监督模型，发现批量类案监督线索，与医保、卫健和民政等部门密切合作，合力打击村卫生室医保诈骗行为，推动开展行业整治，完善监管机制。

【效果】

以蒙城县人民检察院为代表的检察机关利用大数据技术，构建村卫生室医保诈骗监督模型，发现“死亡人员仍在报销”、“家庭成员同时诊疗”、“连续诊疗”、“药品库存异常虚增”等不正常情形，发现了一批违法违规线索。全省检察机关共核查线索173条，已立案25件，制发检察建议15件，督促追回医保基金损失524万元。同时，围绕“协力促进治理”的目标，通过座谈、走访、联席会议等方式，沟通协作，推动建章立制，与医保局等单位共同堵塞医保基金管理漏洞，切实保护国有财产，守护老百姓的“救命钱”。

【主要做法】

一、从个案办理出发，发现村卫生室医保诈骗现象

检察机关积极开展涉医保行业法律监督工作，敏锐发现村卫生室医保诈骗现象。办案中发现，个别村卫生室医生和相关人员通过网外网内药品串换、虚增诊疗系统后台库存数据、虚开处方等方式骗取医保基金，数额特别巨大。经调研发现，村卫生室在整个医疗体系中发挥着重要作用，其数量在医保诊疗机构中占比达86%，门诊诊疗人次占比达81%，诊疗服务对象中老人、儿童占比49%。通过进一步走访乡镇卫生院和就诊群众发现，在留守老人集中的农村地区，村卫生室编造理由扣留就诊群众身份证进行虚假门诊登记、虚开处方、拆分处方等骗取医保基金现象较为多见。虚假处方数额小、就诊群众防范意识弱，村卫生室欺诈骗保具有极强的隐蔽性，监管、打击难度大，对村卫生室医保诈骗乱象进行大数据法律监督确有必要。

二、从类案监督出发，运用大数据碰撞筛查线索，推动有力有效打击医保诈骗

运用大数据思维，在总结已办案件特征基础上，比对、筛查医保报销数据、死亡火化人员数据、参保人员家庭户口信息等，筛查出“死亡人员仍在报销”、“家庭成员同时诊疗”、“连续诊疗”、“小额诊疗处方数异常多”、“单个医疗机构报销总额异常大”、“药品库存异常虚增”等涉嫌套取医保基金违法违规线索，仅蒙城县域就有线索157条，涉及100余个村卫生室。积极推动建立医保行业“线上数据支持+线下融合监督”的联动机制，通过线索移送、检察建议等方式开展监督，有效打击医保诈骗违法犯罪行为，实现多点开花的联动效应。对一批村卫生室医保诈骗犯罪案件，立案监督、提起公诉，有力震慑了医保领域欺诈骗保犯罪分子；主动融入国家医保资金保护专项工作，强化行政检察和公益诉讼检察履职，联合相关单位追回一批国家医保资金。

三、从社会治理出发，协同推进村卫生室医保监管机制创新

积极与医保相关部门沟通交流、加强合作、形成合力。依托医药领域欺诈骗保专项整治活动平台，加强与医保、卫健、民政和公安等部门的信息共享，调取了医保、火化人员信息等数据，完成了大数据模型的构建。采取涉医保案线索移送、制发社会治理类检察建议的形式，助推医保、卫健、民政部门查漏补缺，协同推进村卫生室医保监管机制创新，加强卫生室人员教育管理，规范“公民身后一件事”办理，优化医保报销流程等。